认知症照护：围绕约束问题的伦理思考_澳博体育官网

本文摘要：一部《都挺好》让大家认识了苏大强，以及阿尔茨海默病。末端处，明玉告退回家照顾父亲，她说：“我爸这病需要人全天陪护。”弹幕有人说：“屏幕前的我们，有几个能做到明玉？” 确实，有几多人能像明玉一样告退来全心照顾患有阿尔茨海默病的亲人？固然，有些家庭可能会交由较为年长的家庭主妇来照顾，可面临有影象障碍、失认症状、情绪障碍、走失风险的病人，照护者也经常是力有未逮，日复一日，身心俱疲。

一部《都挺好》让大家认识了苏大强，以及阿尔茨海默病。末端处，明玉告退回家照顾父亲，她说：“我爸这病需要人全天陪护。”弹幕有人说：“屏幕前的我们，有几个能做到明玉？” 确实，有几多人能像明玉一样告退来全心照顾患有阿尔茨海默病的亲人？固然，有些家庭可能会交由较为年长的家庭主妇来照顾，可面临有影象障碍、失认症状、情绪障碍、走失风险的病人，照护者也经常是力有未逮，日复一日，身心俱疲。

欧葆庭中国区质量与照顾护士总监波福拉 Patricia Powlas今天我们就邀请欧葆庭中国区质量与照顾护士总监波福拉女士（ Patricia Powlas）来谈谈阿尔茨海默病的照护问题。可是我们今天不讨论详细的照护技巧，而是来谈一谈照护中的“约束”问题，以及围绕“约束”问题的伦理思考。

通过这样一个切入点和背后的伦理思考来反观我们的照护事情。《2018年世界阿尔茨海默病陈诉》显示，全球痴呆患者已达5000万，发生的社会经济肩负约为1万亿美元，每3秒将新增1名痴呆患者，预计2030年将达8200万。在所有痴呆患者中，阿尔茨海默病患者占2/3，另外另有血管性痴呆、混淆性痴呆、路易体痴呆或额颞叶痴呆等。

“痴呆”提法是医学领域专业名词，但在日常生活中难免引起患者及其眷属的病耻感和公共的歧视，而“阿尔茨海默病”提法又过于拗口，下文我们将以“认知症”指代。为什么讨论“约束”及背后的伦理思考？ 图片来自 百家号/央视网新闻案列：2019年5月，某养老院百岁老人被护工绑在床上后去世的消息引发关注。据养老院卖力人表现，所谓的“绑在床上”是一种约束掩护措施，防止老人摔伤，凭据掩护约束的规范，与眷属告竣口头共识（但没有签署书面说明）。

据视频显示，男护工曾在副院长的监视下给老人捆上绳子。而对于老人被绑后的挣扎，卖力人称是正常现象。事发后，养老院多次与眷属相同，卖力人表现：”关于护工应该负担的责任，将依据公安司法部门的观察，负担相应责任。

” “约束”是在日常照护认知症尊长历程中，无论是专业的照护机构（包罗其中的一线照顾护士人员和治理人员），还是眷属都要面临的一个问题。今天，我们主要从专业照护机构的角度来讨论。可是，这样的讨论，对于每一个认知症患者的眷属同样重要。

因为对于专业的照护机构来说，针对认知症患者的照护方案从来都不是一蹴而就、一成稳定的，除了照护团队，在这个历程当中，眷属也饰演着极其重要的角色，我们下文会专门讨论。作甚“约束“？“约束”，尤其是“物理约束”，是在暮年医学及照护领域经常用到的措施，常针对于认知症患者泛起的行为障碍。只管目的是出于确保尊长及身边人员的宁静，但“约束”的使用有可能是有害的，会降低尊长的自理能力，有损尊长的尊严。

我们都知道养老机构尺度化的重要性，其实在运营中遇到的每一个问题，都可以通过用尺度化对它举行规范，今天我们讨论的“约束”也不破例。在法国，多个羁系、认证机构都公布了相应指南，引导养老机构的从业者更好地规范“约束”的使用。固然，不是要求绝对克制使用约束措施，而是要尽可能地制止，并让约束措施成为由团体讨论思考后的审慎决议。

而我们制定任何照护措施的第一步应是相识认知症尊长行为背后的原因并予以资助，而不是急于求助于约束措施。我们可以问自己几个问题： • 我们是否一定要通过约束尊长来掩护他/她？• 一位有踱步行为障碍的尊长，我们一定要把他/她约束住，让他/她像我们一样好好地坐着吗？如果判断他/她踱步时有跌倒风险，是否就有充实理由使用约束？• 我们选择的界限在那里？是不是越界了我们就成为了荼毒尊长的人呢？• 在我们通过约束带将其束缚在轮椅上的时候，我们是不是成为了施虐者？• 安宁药物是否是行为障碍的解决之法？• 照护机构经常闻“跌倒”色变，约束是否是这一问题的解决方法？• 如果眷属主动要求约束，我们又应该如何应对？• 约束是否能掩护照护机构，免于许多执法风险呢？• 要求照顾护士人员去对尊长举行约束，照顾护士团队是否会发生挫败感，以为和自身价值观违背？ 这仅仅是一部门问题，另有更多问题其实大家都在心田不停地问自己：这种现象是不是可以制止？这种现象是不是可以规范？这正是一种伦理思考。

养老行业中的“约束”问题一直存在，但幸运的是：1. 从业人员都有了这方面的思索；2. 越来越多的供应商开发出相关产物。让照护者在面临约束难题的时候，有了更多其他选项（好比种种各样的辅助用具）。那么，我们面临当下现状，该如何应对与决议？下面我们就来看看作甚约束？有关约束的原则问题，实施“约束”的规程，约束的伦理思考，眷属的态度及可能的原因，养老从业者如何面临。

怎样的行为被称之为“约束”？ 约束这个词包罗了所有的为了宁静目的所接纳的限制病人部门或整体身体移动，或限制病人自由行走的措施。约束可以是物理的，也可以是化学的——主要指抗神经病药物及镇静类药物的药品， 情况的——好比关在房间内，心理的——恐吓、重复性强制性下令等。物理性约束是使用个体不能轻易拆除的约束器具，来限制他们的行动，或制止接触到自己的身体。

约束带、约束腰带、约束背心等都属于物理性约束。非专用的约束器具，如床单、衣物、放在尊长眼前盖住他/她的桌子等，用来限制自由运动也同样在物理性约束的领域。自由是人最基本的权利。

可以想象一下，如果为了防止你脱离座位，我用约束带把你牢固在自己的座位，你应该是很难受的。你想要去卫生间，举手向我示意，而我作为机构照顾护士人员，精神集中在我手头的事情上，完全忽略了，你会是什么感受。一般我们提到约束这个话题的时候，永远是和预防荼毒这个课题不行支解的，要想深入探讨这个课题，就不得不让大家试着设身处地的站在尊长的角度去感受。

我们经常会说，约束是因为他/她现在很危险，我是为了掩护他/她——可是恰恰有许多的科研证明，约束反而增加了并发症甚至死亡的风险，因此约束是穷尽了所有可选方案后、不得已的最后选择。有关“约束”的原则问题 在欧葆庭，实施约束有几大原则需要遵守。首先这永远是一个特殊的措施，而不是通例照顾护士措施。

约束的实施会对尊长带来多方面的影响，会加重身体的失能水平和加速功效丧失。在生理方面，会造成如食欲下降、胃肠功效障碍、误吸、肌肉萎缩、骨质疏松、皮肤完整性受损、跌倒风险等。

像我刚刚举例，大家一大早全部被约束在椅子上，你们感受很渴，枢纽僵硬，屁股疼痛，这都是对身体的影响。在心理方面，会令尊长缺乏宁静感，感受被羁系，自我关闭，拒绝到场任何的运动，抑郁、自我放弃等等心理伤害。

社交方面，尊长尊严受损，有挫败感，感受遭到排挤。同时，照顾护士团队成员自身，陷在顾全尊长的宁静和维护尊长尊严的天平难以平衡的局势里，无人分享这种负疚感。因此，面临尊长泛起的行为障碍，我们必须首先去寻求背后的原因，如：• 体位性低血压• 血糖异常• 睡眠障碍• 抑郁、焦虑• 脱水/营养不良• 心脑血管/神经性疾病• 药源性问题• 发烧• 粪嵌塞/尿潴留• 视力/听力等感官功效受损• 自理能力下降• 情况因素：新鞋子不合脚， 不合适的衣物， 情况噪音过大等。团队分析可能的原因后，若穷尽了所有的替代方案还是没有能够解决尊长的问题，在评估了收益和风险后，确认该情况下必须接纳约束措施，那么必须由医生开具医嘱。

医嘱必须理由充实：如多次、不停的跌倒，进而会对尊长发生伤害；尊长肌力低下，自己站立时会因无法自我支撑而跌倒；激越，对自己和周围人员造成高风险；过分踱步对尊长自身造成很大影响；术后不能受力等。假性理由，如：人员不足、眷属要求、处罚、机构员工希望降低执法风险、对尊长没有带来高风险的正常踱步等，不行以支持此类医嘱。注意：医生永远不是一小我私家就有权利来做这样的决议，必须是团体决议。

开具约束医嘱后，团队预判会对尊长带来什么影响，进而接纳相对应的照顾护士措施。我们要确保，最终接纳的约束是最低限度的、团队重复思量的、而且对尊长是宁静的。约束的目的永远是治疗性的。如果认知症的尊长在我们的眼里“犯了什么错”，就用约束来处罚他，或者因为团队有三名照顾护士人员缺勤，就把尊长约束起来降低事情量，因为我们自己事情组织不到位，有一个很是重要的集会马上就要召开，事先没有做好排班，照顾护士人员把尊长关在房间内里等等，这些都是不行接受的。

实施“约束”的规程 在法国，约束是一个羁系部门要求很是严格、很是规范的操作，因此在每一个机构的项目筹谋书内里都有单独的章节，必须就机构的约束规程做一个很是详细的形貌，给到羁系部门审批。（备注： 项目筹谋书是法国养老机构需要提交给羁系部门的关于机构定位、接待能力、接待人群、人员设置、是否有特殊单元、日常事情组织等的文件。） 在日常的实际操作中，约束是经由多学科讨论，由经由培训的人员遵循机构内约束流程来实施： • 事先相识尊长所有信息（过往的不良事件上报表，针对性接班，跌倒，攻击性等），明确约束的理由；• 收集尊长所有生命体征；• 评估若不约束后尊长可能面临的风险；• 已经寻找了可能的尊长遇到问题的原因并举行处置惩罚；• 已评估收益及风险；• 已穷尽其他替代措施（如降低床的高度，卫生间留灯， 更换不合适衣物和鞋子，心理咨询相同等，措施乐成与否需针对性接班追溯）；• 已通知尊长及/或眷属，寻求其同意及签字，若遭到拒绝，尊重尊长及/或眷属的决议，增强巡查，并将拒绝决议追溯；• 开具医嘱，约束医嘱跟氧气疗法医嘱类似，需要很是明确，医嘱时效、约束时长、约束位置、巡查频次、重新评估时间等；• 医嘱开具后，我们要调整这位尊长的小我私家照顾护士计划，将针对性的照顾护士措施建设起来。

约束的伦理思考 这里可以看一个案例。在影象专护单元一位尊长W， 85岁，已经居住在该单元一年时间。最近几周她一连跌倒了频频。她喜欢与运动专员一起去影象专护单元的小花园运动。

她会在单元的走廊踱步。三个月以来，她的饭量下降。医生开具了高卵白饮食医嘱，并要求每周体重监测。

团队为W女士建设了小我私家照顾护士计划“跌倒”及“饮食”，并向眷属举行了相同。眷属最近一次探望W女士时，向机构提出要求，W女士必须用轮椅转移，解释原因是希望预防跌倒。在眷属主动提出约束要求的时候，照顾护士团队会提出许多的问题： 这是否是一种约束形式？这是否侵犯了W女士往复自如的自由？W女士是否会失去自行行走的反射？为什么不思量W女士行走的需要？如何继续现有的为其摆设的运动（外出，康健门路磨炼等）， 排尿计划？我们是否必须接受眷属的要求，并看着W女士逐步失能？这个决议对W女士发生的影响会是什么？眷属要求做的是否属于我们照顾护士人员的使命？我们需要掩护的是谁？我们是需要以W女士为主还是眷属？还是从机构的角度？…… 我们可以根据伦理思考的步骤： 分析对眷属、尊长W女士、照顾护士团队各自最为关键的是什么，评估对应的风险和收益关系，参考“最佳实践”指南、执法法例的划定和善待老人的原则，用多学科的方式来配合讨论支持或阻挡约束的原因，接受风险并解释应对接纳的行动，在照护方案中说明我们决议不根据眷属要求来做的原因，加入团队对风险的思量效果：若我们不使用、或较少使用轮椅转移可能遇到的风险，若连续性使用面临的风险。

和眷属晤面，先容照护方案和接纳的措施，先容修改的尊长小我私家照顾护士计划，并对谈判后最终的决议举行记载。眷属的位置 无论海内外洋，大多数的眷属都支持照护机构的事情。但在日常运营中，总会有一些眷属对于医疗意见和照护方案与机构的意见相左，或者眷属与尊长意见纷歧致，甚至眷属差别意自己是适合尊长身体情况的照护方案，有时还会对照护机构提出一些险些不行能到达的要求。

而眷属的高要求经常是照护团队压力的泉源，因为他们相识尊长随着身体性能下降面临的种种风险，因为畏惧可能的执法风险，有些照护团队在压力下不得已接纳了约束。眷属的态度背后可能的原因是什么呢？ 当尊长身体日益失能，眷属饰演了主要的照护者角色，在日常照顾护士中投注了大量的精神和体贴。曾经的尊长，现在实施操作都需要子女的资助，过往的家庭权威和子女间完成了角色的对换。

入住到专业养老机构后，日常照护由医护团队来完成，许多子女失去了直至入住机构前由他/她来推行的照护者角色，进而有可能发生一种挫败或/及愧疚感，可能希望继续一部门的照护事情，或对医护团队提出各方面要求，如答应零风险，以中和一部门愧疚感。养老从业者如何面临？ 我认为所有的机构都可以做的一件事情，就是让眷属加入到照护中来，如制定尊长的照护计划时，让眷属资助提供尊长的过往人生履历、喜好、习惯等。

在眷属和机构间建设相同机制，力图在小我私家需求和团体生活逻辑间找到平衡。思考一种适宜的三方照护关系，虽然这很难，可是需要让眷属在尊长照护中找到自己适宜的位置。增强相同和对话，组织种种类型的相同会，如餐饮、运动等主题，邀请眷属到场机构运动，向眷属解释和先容尊长的小我私家生活计划和照顾护士计划，日常身体的变化和潜在风险实时相同、提前相同等。

在这样恒久持久的相同中到达相互的明白和支持。认知症尊长眷属在恒久的居家照护中心力交瘁，机构的心理咨询还可以从专业角度提供陪同和疏导。

所有失能尊长、尤其是认知障碍的尊长的照护者都需要自我审视，相识自己行为的限度在那里、操作的意义和如何做决议。在约束一位尊长时，这次的约束决议究竟是正当的照顾护士还是暴力？是掩护的义务还是在施虐？是真的在预防风险还是在导致风险的发生？ 养老机构需要规范约束的使用，并提供团队一个表达、分享、发泄、讨论的场所和时机。一线的照顾护士团队是伟大的，他们也是有最多委屈，有最多困惑的。当我们给他提供这个时机的时候，他们才以为自己不是孤身一人在面临极重而庞大的局势，才不会在面临认知症尊长的时候感受左右为难。

养老机构应该建设培训计划，并有纪律地举行操作和知识方面的连续性评估。不合理的约束是对尊长的尊严和自由的蹂躏，我们要不停地对我们的行为、决议举行伦理思考，不停自我审视，纪律性自我评估，尊重团队意见，拒绝陷入“习以为常”的误区。伦理思考是在年长尊长照护，尤其是认知症尊长照护中很是难题的一个点，但这样的团体讨论思考，才气带来真正的解决方案，引发照护团队的责任感更好地照顾尊长，而不是处在两难田地里。

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